EL HOSPITAL DE SALUD MENTAL VS. EL MANICOMIO
El hospital psiquiátrico se ha convertido recientemente en un hospital de salud mental.
Esto implica un cambio de paradigma respecto a los modelos asilares imperantes desde el siglo XIX. La idea clásica del “manicomio” es la de juntar en un mismo lugar a las personas con problemas mentales (en griego mania=locura y komion=lugar) y separarlas así del resto de las personas “normales”.
Este concepto es incompatible con la tendencia a la inclusión que ha tomado auge en la última etapa del siglo XX a nivel mundial y que lentamente fue llegando a nuestro país.
El cometido del manicomio es asociar para aislar, mientras que un hospital de salud mental tiene como objetivo devolver la capacidad integradora de la persona con sufrimiento psíquico para continuar formando parte activa de la sociedad de donde proviene.
A este respecto existen una conjunción de factores que pueden hacer de un efector del sistema de salud un manicomio o bien un hospital de salud mental: ambientales, edilicios, humanos, procedimentales y relacionales.
Factores Ambientales: El hospital de salud mental debe estar integrado a la comunidad, esto implica un fácil acceso, adecuada visibilidad y la consiguiente información sobre su existencia y los servicios que brinda. La integración ambiental promueve la integración humana, mientras que el ocultamiento acompaña al aislamiento.
Factores Edilicios: Los hospitales asilares fueron construidos con el fin de alojar personas sin demasiados miramientos sobre la condición humana que esto implicaba. Es por eso que era común ver salas con 30, 40 o 50 personas durmiendo sin división ni privacidad, las que multiplicadas constituían un pabellón que podía albergar entre 100 y 200 pacientes. Los pacientes debían compartir baños comunes, salas de estar y comer comunes y adecuarse a los horarios establecidos por quien dirija momentáneamente el pabellón, ya sea el médico o personal de enfermería. Quien no duerma cuando las luces se apaguen unívocamente deberá ser considerado “insomne”, aún cuando el horario sea las 22hs. Todos comen a la misma hora, el mismo menú salvo que tenga dieta programada, y posiblemente deban tener las mismas rutinas de uso de los sanitarios, lavado de prendas y otras actividades. En síntesis el aglutinamiento edilicio propende a la imitación de usos y costumbres que en definitiva es una limitación de la elección del ritmo de actividad diaria.
Con la reciente remodelación de varios pabellones en los hospitales de salud mental Moyano y Borda se logró una mejor división de las salas concediendo mayor grado de privacidad a los habitantes y la cuota de confort propia de esta época. Sin embargo habrá que realizar mayor trabajo desde los servicios de rehabilitación para incorporar habilidades sociales que puedan muñir a las personas internadas de mayor independencia y autonomía.
Factores Humanos: El manicomio es una estructura netamente verticalista, centrada en el médico y en el hospital como centro único de los sucesos que atañen a los enfermos. Es gracias a este sistema que está establecido la desagradable distinción entre “el adentro y el afuera”. El personal a cargo del cuidado de los residentes de un manicomio realizan una tarea de observación, descripción y contención de la patología. Se evitan las excitaciones y exaltaciones, las conductas entendidas como aberrantes y se intenta en la medida de lo posible que las personas mantengan un ritmo común entre sí que no altere el orden cotidiano. Cualquier intento por modificar este esquema será aplacado por medios físicos o químicos.
El hospital de salud mental es un efector especializado conformado por agentes de salud que se han formado para abordar a una persona con sufrimiento psíquico de manera integral, con trabajo en equipo y con el objetivo de promover su reinserción en el tejido social de donde proviene haciendo uso de todos los aspectos saludables que aún conserve o puedan rescatarse. El personal entrenado prevé evitar el paternalismo, la condescendencia y reemplazarlo por el coaching y el aliento hacia la autonomía y el incremento de la sensación de productividad de las personas internadas. También se ejecuta la función de observar, describir y contener la patología, pero en un ámbito de colaboración entre todos los actores y con el fin de conformar un plan de tratamiento que incluya el mayor beneficio para quien esté dirigido. Sumado a los profesionales, técnicos y trabajadores, un factor humano imprescindible es la familia, a quien se intentará integrar al tratamiento toda vez que esto resulte posible.
Factores Procedimentales y Relacionales: El manicomio es un lugar principalmente de residencia de personas con trastornos mentales. Se realizan tratamientos pero los mismos tienden a ser de mantenimiento, ya que una vez que se otorga el mote de “crónico” se abandonan los intentos por generar la reinserción social de esta persona. Se degrada el concepto de plan de tratamiento y se descartan objetivos más allá de “mantener el status quo”; en otras palabras, que el paciente no moleste ni se descompense. La responsabilidad es por turnos. Cuando está el médico la toma él o ella y cuando éste se va la toma el personal de enfermería, cumpliendo las órdenes indicadas por este último. La patología aguda se diluye progresivamente y mediante la iatrogenia se transforma en poco tiempo en “crónica”. Las esperanzas se pierden poco a poco y la persona comienza a verse como el resto de quienes están allí hace años.
El hospital de salud mental por el contrario debería ser el último en recibir personas con trastornos mentales. El primer eslabón es Atención Primaria de la Salud, la atención basada en la comunidad. Luego de agravarse el conflicto se pasa a la atención general en un hospital General de Agudos, donde debieran existir salas de internaciones breves de rápida resolución de los cuadros, apelando a las últimas medicaciones disponibles y probadamente estudiadas su efectividad. Si el cuadro no cede entonces es el turno de los especialistas: los profesionales del hospital de salud mental. Allí es donde en una internación más prolongada pero aún así acotada se podrá abordar el problema con una mayor profundidad en su estudio gracias a la dotación de estudios complementarios de avanzada (resonancia magnética, laboratorio de avanzada, estudios genéticos, videoelectroencefalografía, medicina del sueño, terapia electroconvulsiva, etc.) y elementos de rehabilitación (entrenamiento de habilidades sociales, resolución de conflictos, afrontamiento, psicoeducación, etc.). El protocolo luego indicaría que deberá coordinarse con las distintas instancias horizontales (ministerios de desarrollo social, vivienda, producción) para facilitar el proceso de reinserción comunitaria.
La situación actual de los Hospitales de Salud mental es que la improvisación de la planificación de las políticas que deberían marcar el rumbo de su accionar, los convierten en una mezcla de manicomios y hospitales de salud mental. Es por ello que aun no logran desembarazarse del nombre popular de “hospitales psiquiátricos”. Al ser especializados son los que deberían llevar a cabo dos funciones primordiales: la atención de los trastornos refractarios o resistentes, aquello de difícil abordaje en APS o en HGA, de resolución mayor a 15 días y aquellos casos en los cuales el diagnóstico y tratamiento sea sofisticado. En este contexto pueden convivir dos tipos de poblaciones: los casos agudos y los casos subagudos.
La pregunta que enseguida surge es: ¿qué pasa con los “crónicos”?. Un sistema que funciona reforzado en la periferia es capaz de generar suficientes buffers para filtrar las ocurrencias agudas tanto en el seno comunitario (domicilio, escuela, casas barriales, etc.) como en APS. Luego muchos eventos de urgencia pueden sortearse en las unidades de emergencia de salud mental de los HGA, con internación breve de hasta 10 días y posterior acción en APS y la comunidad. Incluso los casos de Esquizofrenia pueden tratarse con esta modalidad. Los casos que se “filtran” o atraviesan estas barreras de atención integral son aquellos que serán los “nuevos crónicos” o mejor llamarlos “refractarios o resistentes”. La imagen de estos cuadros comenzará a cambiar a la vista de todos pues un efectivo accionar horizontal (ministerios de desarrollo social, vivienda, producción) con los recursos financieros adecuados evitarían el desamparo, la pobreza y el abandono personal. Si el Hospital pasa a ser el proveedor de techo y comida, entonces su función está desvirtuada y también el paciente que llega con un cuadro de carencia de este tipo es un paciente cuyo cuadro está desvirtuado. La falta de recursos y accionar en el ámbito de los derechos sociales y humanos, así como la carencia de elementos de dignidad (vivienda y ocupación o sustento) hacen del hospital de salud mental un manicomio.
El cierre de un hospital psiquiátrico sin modificar las variables existentes traslada el manicomio a la calle, lo cual en parte ya existe. Pretender que la salud mental sea tratada desde tabula rasa es un absurdo pues existen dispositivos similares a los descriptos ya insertados en los hospitales de salud mental como Borda y Moyano. Lo que no existe es un sistema periférico que les permita ser hospitales de salud mental y dejen de actuar como manicomios.
